民事申诉状
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申诉人：（原审 告）（是公民的应写明姓名、出生日期、民族、性别、工作单位或住 址、联系电话；是法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话）
被申诉人：（参照申诉人的写法）
申诉人因 一案，不服 人民法院 年 月 日（） 字第 号一审（或二审）民事判决（裁定），特提起上诉。
☆☆☆☆人民法院
申诉人：（签名或盖章）
年 月 日
附：证据和证据来源。